Bundessozialgericht, Beschluß v. 13.12.2000 - 36 KA 28/00 B -

Der Beschluss weist die Nichtzulassungsbeschwerde der klagenden Ärztin für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie gegen LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 24.02.2000 - L 5 Ka 50/97 - s. RID 00-02-33 (S. 20), zurück. Das BSG hält zur Klärung des zutreffenden Inhalts einer Leistungslegende i.d.R. ein Sachverständigengutachten für überflüssig und es für ausgeschlossen, unter Hinweis auf tatsächlich bestehende oder nur behauptete (zahn-) medizinisch wissenschaftliche Auffassungen erweiterte Abrechnungsmöglichkeiten zu begründen. Dem röntgenologischen Befund für die Abrechnung nach Nr. 56c BEMA misst es erhebliche Bedeutung zu.

In den Gründen wird u. a. ausgeführt:
Abrechnungsfähig sind nach dem Wortlaut der Leistungslegende der Nr 56c Bema sowie der Anmerkung 1 zu Nr 56 nur Zystenoperationen durch Zystektomien, soweit sie nicht im Auskratzen einer "kleinen Zyste" in einer Osteomiewunde besteht. Zwischen in diesem Sinne "kleinen" Zysten und Zysten iS der Nr 56c Bema muß abgegrenzt werden. Dabei kommt dem röntgenologischen Befund erhebliche Bedeutung zu, weil Zysten in der Regel als Zufallsbefunde im Röntgenbild bemerkt werden, da ihnen klinische Symptome weitgehend fehlen bzw. sich solche erst in einem sehr fortgeschrittenen Stadium des Zystenwachstums bemerkbar machen (Liebold/Raff/Wissing, Kommentar zum Bema, Band 2, Stand: August 1998, S III/263). Danach wird regelmäßig der röntgenologische Befund Anlaß für die Planung und Durchführung einer Zystenoperation iS der Nr 56c Bema geben, während die im Zuge einer anderen zahnmedizinischen Behandlung mögliche Entdeckung und unverzügliche Behandlung einer kleinen Zyste nicht gesondert berechnungsfähig ist. Da mithin der generelle Aussagewert von röntgenologischen Befunden für die Berechnungsfähigkeit der Nr. 56c Bema im typischen Fall nicht zweifelhaft ist, kann nicht allgemeingültig bzw. rechtsgrundsätzlich geklärt werden, ob in extrem gelagerten Fällen eine Zyste auch dann nicht mehr "klein" iS der Anmerkung 1 zu Nr 56 Bema sein kann, wenn eine eindeutig als Zyste identifizierbare Aufhellung im Röntgenbild trotz fachgerechter Durchführung der Aufnahme und ebensolcher Interpretation des Röntgenbildes nicht sicher erkennbar ist.

LSG Baden-Württemberg, 26.02.2003, S 1 KA 1451/00

Warum der Bezug des Bema-Kommentars Liebold/Raff/Wissing über die KZV

• der Satzung entspricht
• für die KZV kostensparender wird
• für den Zahnarzt profitabel ist

Die Erhebung des Beitrages für die Lieferung des Kommentars zum BEMA findet Ihre Rechtsgrundlage in § 24 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten.

Der KZV obliegt es, die von den Zahnärzten eingereichten Honoraranforderungen rechnerisch und Gebührenordnungsmäßig zu prüfen und gegebenenfalls zu berichtigen. Die Bewältigung dieser Aufgabe kann zeitaufwändig sein. Da sich bei der Berechnung von Leistungen immer wieder Zweifelsfragen stellen können, liegt es nahe, bereits dem Zahnarzt die Möglichkeit zu geben, hierauf eine Antwort zu finden. Dies führt dann gegebenenfalls auch dazu, dass von vorneherein die Zahl der zu berichtigenden Abrechnungen und damit der Verwaltungsaufwand geringer werden.

Des Weiteren profitiert der Zahnarzt auch, wenn ihm ein aktueller Kommentar zum BEMA zur Verfügung steht. Zum einen kann er sich über aktuelle Änderungen der Gebührenordnungen informieren. Zum anderen kann er seiner Verpflichtung zur peinlich genauen Leistungsabrechnung besser nachkommen. Gerade bei einem Kommentar, dessen Autoren wie die des gelieferten Kommentars in der zahnärztlichen Selbstverwaltung tätig sind und damit auch die Auslegung der einzelnen Gebührentatbestände kennen, wird dem Zahnarzt verdeutlicht, welche Maßstäbe bei der Auslegung die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen anlegen.

LSG Baden-Württemberg, 26.02.2003, L5 KA 3535/02

"Aufgrund der Ausführungen der Klägerin zu den einzelnen Behandlungsfällen hat die Beklagte in einem Abrechnungsfall die Absetzung der GNR. Ä 1 anerkannt. Im Übrigen hat sie an ihrer Auffassung unter Bezugnahme auf ein Schreiben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 09.05.2001 sowie Liebold/Raff/Wissing (Kommentar zu Bema) festgehalten, wonach die GNR. Ä 1 Bema abrechenbar sei, wenn die Beratung nicht in inhaltlichem Zusammenhang mit Leistungen der Individualprophylaxe stehe, sondern nur zufällig ein zeitlicher Zusammenhang bestehe. Alle anderen gesetzlichen Krankenkassen würden die Abrechnung anstandslos anerkennen. Für sie sein auch nicht erkennbar, welche zusätzlichen Beratungsleistungen im konkreten Einzelfall erbracht worden seien."

Landessozialgericht Bayerns v. 29.11.2000 AZ L 12 KA 504/99

Orientierungssatz: Rechtmäßigkeit einer Disziplinmaßnahme wegen Abrechnung von außervertraglichen Leistungen (inlays) als Vertragsleistungen (Teilkronen)

"Hier ist in rechtlicher Hinsicht festzustellen, dass die Beklagte es zu Recht als einen Pflichtverstoß ansieht, wenn außervertragliche Leistungen als Vertragsleistungen abgerechnet werden. Dies gilt auch in dem Fall, dass Patienten mit Inlays versorgt, aber Teilkronen abgerechnet werden. Denn Einlagefüllungen (Inlays, Onlays, Overlays) sind nicht Bestandteil der vertragszahnärzlichen Versorgung (vgl. Liebold/Raff/Wissing, Bema-Kommentar, Anm.c zu Nr.20 u. Nr. 21: diesselben in GOZ-Kommentar, Anm. 1 zu Nr. 215 ff."

Amtsgericht Erding, 23.04.2010, 3 C 549/09

Die Leistungsbeschreibung der GOZ-Pos. 241 lautet: Aufbereitung eines Wurzelkanales. Der Sachverständige hat zunächst die Überwindung einer intrakanelaren Stufe oder Obliteration unter diese GOZ-Pos. subsumiert, da hierzu alle Leistungen einer Kanalaufbereitung gehören, die zum Endergebnis eines aufbereiteten Kanals gehören. Die vom Sachverständigen bestätigten besonderen Erschwernisse dieser speziellen zeitaufwendigen und fachlich difizilen Behandlung wären nur über einen höheren Steigungsfaktor bzw. eine gesonderte Vergütungsvereinbarung nach § 2 Abs. 1 und 2 angemessen honorierbar. Der Sachverständige ist der mündlichen Verhandlung von dieser Auffassung teilweise abgewichen unter Verweis auf Stellungnahmen der Landeszahnärztekammer Sachsen bzw. der Bayerischen Landeszahnärztekammer von Januar bzw. Februar 2010. Hiernach wird empfohlen für die Berechnung der endodontischen Leistung unter Zuhilfenahme eines Operationsmikroskops diese als neue und damit unter den Gesichtspunkten des § 6 Abs. 2 GOZ analog zu berechnende Therapie zu bewerten.

Das Gericht teilt diese Auffassung. Das Gericht geht davon aus, dass das vom Behandler Dr. durchgeführte Verfahren unter Einsatz eines Operationsmikroskops erst nach In-Kraft-treten der GOZ entwickelt wurde. Laut dem GOZ-Kommentar Liebold/Raff/Wissing hat in Deutschland das Dentalmikroskop erst Ende der 90er Jahre Praxisreife erlangt. Erst seit dieser Zeit gibt es praxistaugliche, für die spezifischen Belange mikroendodontische Eingriffe geeignete Mikroskope und Zusatzinstrumente, welche eine Weiterentwickung der sog. Operationsmikroskopie für die Mikrochirurgie darstellen. 1988, zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der aktuellen GOZ war eine Behandlung mit Dentalmikroskopen nicht möglich. Die Anwendung eines Dentalmikroskops bzw. die Durchführung mikroendodontischer Maßnahmen stellt als eigene Therapieform dar, vergleichbar mirkochirurgischer oder mikroendoskopischen Behandlungsmaßnahmen in der Medizin. Diese Auffassung wird auch in dem von der Klägerseite vorgelegten gerichtlichen Sachverständigengutachten des Prof. Dr. M. Hülsmann der Universitätsmedizin Göttingen nachvollziehbar dargelegt.